하지정맥류

하지정맥류란?

하지정맥류는 하지 정맥 일방 판막 기능 장애로 인해 혈액이 역류하는 것을 포함하여, 하지의 표재 정맥이 비정상적으로 부풀어 꼬불꼬불해져 있는 상태를 가리키는 질환입니다. 이 때문에 대부분의 환자들이 "힘줄이 튀어나왔다"라고 표현합니다.

초기에는 외관상의 문제 외에 별다른 불편감이 나타나지 않지만, 이 증상이 점차 진행되면 여러 합병증이 발생할 수 있습니다.

출처: 정맥류(아카데미아, 2005)

성별 및 연령과의 관계

일반적으로 연령이 높을수록, 남성보다 여성에서 발생 빈도가 높으며, 출산력이 많을수록 빈도가 증가합니다. 미국의 성별·연령별 발생 빈도는 다음과 같습니다.

출처: 하지정맥류 임상진료지침서 개정 (2021) / 정맥류(아카데미아, 2005)

기타 관련 요소

체중이 많이 나갈수록 발생 빈도가 높습니다. 오래 서 있는 직업과 발생 빈도 사이에는 여러 상반된 결과가 보고되기도 했습니다.

원인

하지정맥류는 아직까지 정확한 원인이 알려져 있지 않습니다. 그러나 여러 가지 유발 인자들이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 생각됩니다.

유전력

가족력 혹은 유전적 요인이 하지정맥류 발생에 가장 중요한 역할을 합니다. 일부 보고에 의하면 하지정맥류 환자의 약 80%가 적어도 1명 이상의 가족 구성원이 하지정맥류를 앓고 있었습니다. 특히 가족력이 있는 환자들 중 80%는 모계(母系) 쪽으로 성 연관 상염색체 우성 유전 양상을 보이는 것으로 보고되었습니다.

임신 및 출산

임신은 가족력 다음으로 중요한 요인입니다. 특히 자궁이 커져 정맥 혈액 순환에 물리적 장애가 나타나기 이전인 임신 3개월째에 하지정맥류가 많이 발생하는 것을 보면, 임신으로 인한 호르몬 변화가 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 생각됩니다.

그 외 유발 인자

• 첫 임신 나이
• 경구 피임약 복용
• 하루 수 시간 이상 서 있는 직업
• 비만
• X선 혹은 자외선 노출
• 혈전 정맥염 과거력
• 하지 감염 혹은 허혈 증상
• 복압을 증가시키는 만성 질환
• 몸에 꼭 끼는 옷 착용
• 의자에 오래 앉아 있는 직업
• 습관적으로 다리를 꼬고 앉는 자세

출처: 하지정맥류 임상진료지침서 개정 (2021)

정맥의 구조

정맥은 그 위치에 따라 크게 네 가지 군으로 분류할 수 있습니다.

하지의 경우 근육 근막을 경계로 하여 크게 표재구획(superficial compartment)과 심부구획(deep compartment)의 두 구획으로 나눌 수 있습니다. 정맥들은 그 구획 내 위치에 따라 표재정맥(superficial vein), 심부정맥(deep vein), 관통정맥(perforating vein), 그리고 교통정맥(communicating vein)으로 분류할 수 있습니다.

표재정맥

표재구획 내에 위치하는 정맥을 표재정맥이라 합니다. 대복재정맥과 소복재정맥 및 그 지류정맥(tributary vein)이 이에 속합니다.

심부정맥

심부구획 내에 위치하는 정맥을 심부정맥이라 합니다. 상하지의 액와정맥, 대퇴정맥, 슬와정맥 등과 흉곽, 복강 및 골반내 정맥들이 이에 속합니다.

관통정맥

근육근막층을 관통하여 표재정맥과 심부정맥 간을 연결하는 정맥을 관통정맥이라 합니다.

교통정맥

표재정맥끼리 또는 심부정맥끼리 연결하는 정맥을 교통정맥이라 합니다.

출처: 대한정맥학회지 제3권 제1호, 심부 정맥의 해부학, 민승기 저, 2004

정맥류 발생 원리

정맥류의 원인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 두 가지 주된 이론이 있습니다.

판막 기능부전 현상의 연쇄 하강

정맥 제일 안쪽 판막이 기능부전으로 적절하게 움직이지 않으면, 압력 때문에 그 아래 정맥 부분이 팽창합니다. 이로 인해 정맥류가 발생하며, 정맥 벽이 늘어나고 연쇄적으로 그 아래 판막까지 기능부전으로 만듭니다.

정맥 벽의 약화

일차성 정맥류(명확한 발생 이유가 없는 보통의 정맥류)에 적용되는 이론입니다. 혈류 이상으로 인한 정맥 벽의 약화가 원인일 수 있으나, 모든 연구들이 이와 일치하지는 않습니다.

증상

하지정맥류는 대개 아무런 증상이 없거나 불편함만을 느끼는 경우가 많습니다. 하지만 통증과 부종, 드물게는 정맥 습진이나 피부 궤양 같은 만성 질환으로 이어지는 경우도 있습니다.

통증과 다리의 무거움

가려움, 열감, 부풀어오른 부위의 따끔거림, 다리가 무겁고 피곤한 느낌 등이 나타날 수 있습니다. 장시간 서 있거나 저녁 무렵 증상이 악화되는 경향이 있습니다.

발목 부종

정맥의 압력 때문에 체액이 주변 근육 조직으로 흘러 들어 발목이 부어오를 수 있습니다.

만성 합병증

다리 정맥의 압력이 비정상적으로 높아지면 피부 손상이 생기고, 이로 인해 피부 궤양에 이를 수 있습니다.

• 정맥 습진: 첫 증상은 보통 발목 바로 윗부분에서 단순한 습진과 가려움증입니다. 방치하면 아래쪽 다리에 염증이 일어나 빨개지고 피부가 비늘 모양이 되면서 심각한 상태에 이를 수 있습니다. 스테로이드 크림으로 일시적 완화는 가능하지만, 장기 사용은 피부를 얇고 연약하게 만들 수 있어 권장되지 않습니다.
• 피부색소 침착: 피부색이 점점 어두워지며, 처음에는 흐린 갈색을 띠다가 점차 어두운 갈색이 됩니다.
• 백색 위축증: 피부가 밝게 빛나는 흰 부분으로 묘사됩니다. 이 증상이 나타나면 피부 손상이 깊이 진행된 상태입니다.
• 지방피부경화증: 피부와 그 아래 지방층 모두가 손상된 상태로, 피부 및 피하지방이 딱딱해지고 수축되어 움푹 들어갑니다. 지방층이 수축되기 때문에 발목 위의 다리가 가늘어지기도 합니다.
• 피부궤양: 발목 주위에 궤양이 형성되며, 정맥성 질환이 가장 흔한 원인입니다. 피부가 파괴되어 회복이 더디며, 궤양 바닥이 핑크빛을 띠거나 누르스름한 딱지가 끼기도 합니다.

중증도 분류 (CEAP)

CEAP는 만성정맥질환의 표준화와 소통을 위해 전 세계적으로 사용되는 분류법으로, 임상적 등급(C), 원인(E), 정맥의 해부학적 분포(A), 병리학적 기전(P)에 따라 구분합니다.

출처: 대한정맥학회 하지정맥류 임상치료 지침서

진단

하지정맥류는 하지의 표재 정맥이 비정상적으로 부풀고 꼬불꼬불해져 있는 상태이므로, 환자가 서 있는 상태에서 육안으로 확인함으로써 쉽게 진단할 수 있습니다.

초음파 진단 기준

하지정맥류의 진단은 판막 기능부전에 의한 혈액 역류를 확인함으로써 이루어집니다. 이중 초음파 검사로 0.5초 이상의 역류가 있을 때를 복재정맥의 역류로 진단합니다.

대퇴 정맥과 슬와 정맥의 역류 기준은 1초이며, 대복재 정맥·소복재 정맥·정강 정맥·심부 대퇴 정맥은 0.5초를 권장합니다.

관통 정맥의 역류 기준은 학회마다 상이합니다. SVS·AVF는 0.5초, ESVS는 Nicos의 초음파 연구에 따라 0.35초를 제시하고 있습니다.

출처: 혈관외과학(대한혈관외과학회, 군자출판사, 2024)

진단 방법

1. 촉진

환자를 세운 후 검사자가 정맥류 위 피부를 두드리면서 다른 손으로 위쪽으로 전달되는 진동파를 느끼는 '두드려 보기' 검사를 통해 정맥류 사이의 연결 여부를 확인합니다.

2. 청진

청진기로 잡음을 확인할 수 있는 동정맥루를 제외하고는, 표재 또는 심부 정맥에 대한 청진으로 많은 정보를 얻기는 어렵습니다.

3. 비침습적 검사

• 이중 초음파 검사 (Duplex ultrasound): 다리 정맥의 모양과 혈액 흐름을 동시에 확인하는 검사로, 가장 표준적인 진단 방법입니다.
• 혈량측정법: 다리에 피가 얼마나 고이고, 얼마나 잘 빠져나가는지를 다리 부피 변화로 간접 측정하는 검사입니다.
• 휴대용 연속파 도플러 검사: 소형 기기로 다리 정맥의 혈액 흐름 소리를 들어 역류 여부를 확인하는 검사입니다.

4. 침습적 검사

• CT·MR 정맥조영술: 다리와 골반의 정맥을 단면 또는 3D 영상으로 확인합니다. 초음파로 접근이 어려운 중심 정맥 평가에 유용하며, 선천성 정맥류나 혈관 기형 환자에게는 가돌리늄을 이용한 MR 검사가 특히 유용합니다.
• 조영제 정맥조영술: 정맥 안에 조영제를 직접 주입한 뒤 X-ray로 확인합니다. 골반정맥폐쇄 또는 부전 진단 등에 필요하나, 이중 초음파의 신뢰성 향상으로 사용 빈도는 감소하고 있습니다.
• 혈관내초음파 IVUS (Intravascular Ultrasound): 혈관 안으로 초음파 카테터를 삽입해 정맥 내부를 직접 확인합니다. 정맥 벽의 형태, 잔기둥형성(trabeculation), 정맥판막고정(frozen valves), 정맥벽 두께, 외부 압박, 협착 정도 및 스텐트 위치 확인 등에 활용됩니다.

출처: 대한정맥학회 하지정맥류 임상치료 지침서

치료

하지정맥류의 치료 방법으로는 압박치료, 약물치료, 경화요법, 수술(고위결찰·발거술·정맥절제술), 정맥내 열 치료, 정맥내 비열 치료가 있습니다.

압박치료

압박스타킹은 만성정맥질환(CVD)·만성정맥부전(CVI)에서 가장 먼저 사용되는 일차적 방법입니다. 하지 정맥을 압박함으로써 보행정맥압을 감소시키며 동반된 증상을 완화합니다.

약물치료

만성정맥부전의 약물 치료는 크게 vasoactive 약물과 non-vasoactive 약물로 나뉩니다.

• Vasoactive 약물 (MPFF, Calcium dobesilate 등): 모세혈관 침투성 감소, 항염증 작용, 정맥 수축 기능 향상에 작용합니다. C4 이하 만성정맥질환에서 부종·통증 감소 효과가 보고되고 있습니다.
• Non-vasoactive 약물 (Pentoxifylline, Aspirin 등): 백혈구 감소 효과 및 항혈소판 효과를 가집니다. 궤양 병변을 동반한 만성정맥기능부전(C5~6)에서도 상처 치유에 효과가 있다는 보고가 있습니다.

경화요법

경화제(sclerosant)를 정맥 내에 주입하여 정맥 내막에 화학적 손상을 일으키고, 궁극적으로 정맥 벽의 섬유화 반응을 유도하여 정맥을 소실시키는 치료법입니다. Polidocanol 또는 STS(sodium tetradecyl sulphate) 등을 이용한 거품(foam) 또는 액상(liquid) 형태로 사용합니다.

• 장점: 수술이 어려운 고위험 환자(재발 정맥류, 정맥 기형, 관통 정맥, 고령 등)에게 시행할 수 있습니다.
• 재발률: 비교적 높게 보고됩니다. 특히 직경 5~7 mm 이상의 정맥에서 재발률이 높습니다.
• 부작용: 혈전, 색소침착, 통증, 피부괴사, 혈전성 정맥염 등 국소 합병증, 두통·구역·시각결손·어지럼증 등 전신 증세가 나타날 수 있습니다. 열린 타원구멍이 있는 환자에게 다량 시행 시 색전증 위험이 있으며, 아나필락시스 반응도 드물게 발생합니다.

수술

다음과 같은 경우에 수술을 시행합니다:

• 보존적 치료에도 정맥 정체 증상이 지속되는 경우
• 출혈, 감염, 피부변색 및 궤양 등 합병증이 발생하는 경우
• 돌출정맥 등으로 환자가 미용적 개선을 강력히 원하는 경우

출처: 대한정맥학회 하지정맥류 임상치료 지침서

정맥내 열 치료

전통적 발거술보다 덜 침습적인 경피적 접근법으로, 정맥 내에서 레이저 또는 고주파로 발생되는 고열을 이용하여 정맥 세포를 사멸시키고 섬유화를 유도해 소실시킵니다.

레이저정맥폐쇄술 (EVLA):

레이저 광선이 광섬유를 통해 정맥 내로 방출되어 혈액과 정맥 내막 세포에 흡수되어 열손상을 유발합니다. 2000년 FDA 승인을 받았으며, 고파장대의 경우 정맥 내막 세포에 레이저 에너지가 효율적으로 흡수되어 좀더 적은 출력 값과 적은 열에너지로도 치료가 가능하며 통증도 줄어듭니다.

고주파폐쇄술 (RFA):

금속 카테터 내부에서 형성된 고주파 전자기장이 마찰열을 유발하여 정맥 벽의 사멸과 섬유화를 유도합니다. 외부 정상 조직에 열손상을 방지하기 위해 팽창 마취가 필요하며, 실시간 초음파 유도 하에 시행합니다.

• 수술 범위: 일반적으로 심부정맥 기시부에서 2cm 하방부터 시작합니다. 너무 인접할 경우 EHIT(Endovenous Heat-Induced Thrombosis)로 인한 심부정맥혈전증이 발생할 수 있습니다.
• 팽창 마취액: 국소마취제(리도카인)와 혈관수축제(에피네프린)를 혼합하여 주변 조직과의 박리를 통해 조직 손상과 통증을 줄이고 정맥 수축을 유발합니다.
• 필수 사전 검사: 도플러 이중초음파 검사. 심부정맥혈전증 감별을 위해 열 치료 후 4주 이내, 장기 효용성 평가를 위해 6개월 이후 검사를 권고합니다.
• 합병증: 출혈, 감염, 통증, 멍, 혈전성 정맥염(경증), 심부정맥혈전증·신경손상(중증, 드물게 발생).

정맥내 비열 치료

열에너지를 이용하지 않고 정맥 폐쇄를 유발하는 방법으로, 팽창 마취가 필요 없어 NTNT(non-thermal non-tumescent) 치료로 불리기도 합니다. 크게 시아노아크릴레이트 복재정맥폐쇄술(CAE)과 경피적 기계화학정맥폐쇄술(MOCA)이 있습니다.

• 장점: 외부 조직 손상이 적고, 대부분의 연구에서 신경손상이 없는 것으로 보고됩니다. 통증과 회복 측면에서도 열 치료보다 우수합니다.
• 단점: 열 치료에 비해 비용이 고가이며, 혈관 직경이 크거나 치료 범위가 넓을 경우 사용 물질의 용량이 제한적일 수 있습니다.

시아노아크릴레이트 복재정맥폐쇄술 (CAE):

NBCA(N-butyl cyanoacrylate)가 주성분인 색전물질을 복재정맥 내에 약 3cm 간격으로 0.1cc씩 주입하여 정맥 폐쇄를 유발합니다. 대복재정맥은 대퇴정맥 연결부 5cm 하방부터, 소복재정맥은 슬와정맥 연결부 5cm 하방부터 시행합니다.

접착제(glue)는 혈액과 반응하는 중합반응(polymerization) 시간이 수 초~수 분으로 제품마다 상이합니다.

경피적 기계화학정맥폐쇄술 (MOCA):

경화제를 정맥 내에 주입하여 화학적 손상을 일으킴과 동시에 물리적 자극을 가해 정맥 폐쇄를 유발합니다. 국내에서는 Clarivein®과 2023년 승인된 Flebogrif™(Balton, Warsaw, Poland) 두 제품이 사용됩니다.

Flebogrif™은 1960년대부터 안전성이 검증된 STS 경화제를 사용하며, 액체가 아닌 거품(foam) 형태의 경화제를 사용하여 적은 용량으로 넓은 범위를 치료할 수 있습니다.

출처: 대한정맥학회 하지정맥류 임상치료 지침서

수술 후 관리

하지정맥류 수술 후에는 마취 회복에서부터 다양한 합병증에 대한 감시와 적절한 관리가 필요하며, 치료 결과 평가 및 재발 추적 관찰도 중요합니다.

수술 직후 회복

수술 시 마취법은 국소마취, 팽창 마취(tumescent anesthesia), 수면마취(MAC), 신경차단술, 척추 마취, 전신마취 등 다양한 방법이 있습니다

전신마취가 아닌 경우라도 안전한 보행과 출혈 확인, 퇴원을 위해 평균 3~6시간의 회복 관찰이 필요합니다.

수술 후에는 통증, 혈전성 정맥염, 피부 화상, 멍, 색소침착, 신경손상, 혈종, 창상 감염, 심부정맥 혈전증, 폐동맥 색전증, 알레르기 반응 등이 합병증이 발생할 수 있습니다.

수술 후 압박치료

수술 이후에는 가능한 한 조기에 일상 생활로 복귀하도록 권장하고 있으며, 압박치료를 병행하는 것이 바람직합니다.

압박스타킹: 발목에 장딴지보다 높은 압력을 가해 아래에 고여 있는 혈액을 위로 올려 보내도록 돕습니다.

• 2022 ESVS 권고안: 증상이 있는 정맥기능부전 환자에게 최소 15 mmHg 이상 압박 치료 권고하며 부종 감소 목적으로는 20~40 mmHg 권고합니다.
• 수술 후에는 압력이 20~30 mmHg 압박 스타킹을 1~2주 착용을 권장합니다.
• 신축성 소실을 감안하여 통상적으로 6개월 사용 후 교체를 권고합니다.

Unna 부츠 (Unna Boot): 1896년 Paul Gerson Unna가 개발한 3층 드레싱 치료법으로, 압박치료와 국소치료를 동시에 시행합니다. calamine, zinc oxide, glycerin, gelatin 등을 함유한 붕대로 단계적 압박 후 거즈 드레싱, 탄락붕대로 고정합니다. 정맥성 궤양 치료에 효과적이며 1주에 1회 교체하면 됩니다.

압박붕대: 단층, 다층, 신축성, 비신축성 등 다양한 종류가 있으며, 다층 신축성 붕대가 치료에 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

생활습관 교정

• 운동치료: 2022 ESVS 권고안에서도 권장합니다. 하지 근력과 발목 운동성 강화, 장딴지 근육 펌프 기능 향상, 정맥 순환 촉진에 효과적입니다.
• 하지 거상: 정맥환류를 증진시키고 하지 부종을 완화합니다. 심장보다 30cm 가량 높게 올려야 효과를 볼 수 있습니다.
• 체중감량: 비만은 정맥기능부전의 원인이자 악화 인자입니다. 체중감량은 정맥기능부전 치료에서 중요한 보조요법입니다.

출처: 대한정맥학회 하지정맥류 임상치료 지침서 / 2022 ESVS Clinical Practice Guidelines